赔付少限制多 “带病人群”投保难题待解

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：中(zhōng)国(guó)经营网

本报记者 陈晶晶 北京(Beijing)报道

近年(nián)来 ，赔付在(zài)中(zhōng)国(guó)多层(layer)次医疗保障体系中(zhōng)
，少限商业健康险一(yī)直发(fā)挥着重要(yào)作(zuò)用，制多7月7日是什么日子为什么鸣笛但在(zài)有(yǒu)效供给方面仍存在(zài)短板 ，群投特别是保难(shì)针对(duì)带病人(rén)群的(de)保障
。

据麦肯锡数据，题待中(zhōng)国(guó)慢性病人(rén)群达4亿 ，赔付亚健康人(rén)群数量巨大(dà)，少限市场对(duì)于(yú)带病人(rén)群保险的制多(de)需求日趋提高。有(yǒu)分(fèn)析指出(chū) ，群投在(zài)“老龄化”快速演进、保难慢病“年(nián)轻化”以(yǐ)及医疗技术进步提高生(shēng)存年(nián)限等因素下，题待带病人(rén)群规模还将持续增长。赔付

对(duì)此，少限全国(guó)政协委员、制多复旦大(dà)学医学院副院长朱同(tóng)玉对(duì)《中(zhōng)国(guó)经营报》记者表示，“推动(dòng)普惠保险创新，满(Full)足带病人(rén)群医疗保障需求
。”

此外，记者注意到(dào)，为(wéi)进一(yī)步提升带病人(rén)群的(de)保障水平 ，满(Full)足带病人(rén)群在(zài)疾病复发(fā)以(yǐ)及后续治疗方面的(de)医疗保障需求 ，自2023年(nián)以(yǐ)来
，已有(yǒu)多家大(dà)型(type)保险公司积极探索慢病保险创新，7月7日是什么日子为什么鸣笛逐步为(wéi)带病人(rén)群提供丰富、多元化的(de)产品选择。

逐渐覆盖患病人(rén)群

公开资料显示，慢性病主(zhǔ)要(yào)包(Bag)括心脑血管疾病
、癌症、慢性呼吸系统疾病 、糖尿病和(hé)口腔疾病 ，以(yǐ)及内分(fèn)泌、肾脏
、骨骼
、神经等疾病。

近年(nián)来，国(guó)家和(hé)有(yǒu)关部门多次出(chū)台相关政策
，鼓励推动(dòng)保险行业对(duì)慢病保险的(de)探索和(hé)创新 ，扩大(dà)服务覆盖面。例如，《关于(yú)进一(yī)步丰富人(rén)身保险产品供给的(de)指导意见》指出(chū)，提高老年(nián)人(rén)、儿童保障水平，进一(yī)步提高投保年(nián)龄上(shàng)限，加快满(Full)足70岁及以(yǐ)上(shàng)高龄老年(nián)人(rén)保险保障需求。适(suitable)当放宽投保条件，对(duì)有(yǒu)既往症和(hé)慢性病的(de)老年(nián)人(rén)群给予合理保障
。科学厘定产品价(price)格(grid)  ，简化投保、理赔流程 ，积极开发(fā)适(suitable)应老年(nián)人(rén)群需要(yào)和(hé)支付能力的(de)医疗保险和(hé)老年(nián)人(rén)意外伤害保险产品
。加强老年(nián)常见病的(de)研究，加快开发(fā)老年(nián)人(rén)特定疾病保险。围绕儿童生(shēng)活 、教育(Educate) 、医疗等方面实际需求，积极开发(fā)有(yǒu)特色的(de)教育(Educate)年(nián)金保险 、残障儿童保险 、儿童特定疾病保险等产品，加大(dà)对(duì)儿童先心病、罕见病等的(de)医疗保障 。

值得一(yī)提的(de)是(shì)，“惠民保”的(de)兴起与广覆盖，成(chéng)为(wéi)带病人(rén)群获得保障的(de)重要(yào)转折点 。“惠民保”在(zài)带病人(rén)群投保上(shàng)做出(chū)了(le)诸多尝试，包(Bag)括将高龄 、高危职业 、既往症群体等传统商业保险不(bú)保的(de)群体纳入保障范围 。截至2022年(nián)年(nián)底，263款惠民保产品中(zhōng)，90.80%的(de)惠民保产品无投保年(nián)龄上(shàng)限
，86.59%的(de)惠民保产品无投保年(nián)龄下限，99.62%的(de)惠民保产品无职业要(yào)求。其中(zhōng)绝大(dà)部分(fèn)“惠民保”产品无需健康告知，除了(le)理赔常见的(de)医保目录内及医保目录外的(de)自费部分(fèn) ，还能保障患者使用国(guó)内外高额特效药。

目前，多家保险公司在(zài)老年(nián)人(rén)保障 、单病种方面进行了(le)探索，例如设计心脑血管疾病保险 、恶性肿瘤保险等老年(nián)人(rén)专(Specialize)属(Subordinate)产品
，专(Specialize)为(wéi)小于(yú)65岁老年(nián)人(rén)设计康复保险、意外伤害保险等 ，针对(duì)女性群体开发(fā)乳腺癌相关的(de)疾病保险，以(yǐ)及推出(chū)大(dà)湾区专(Specialize)属(Subordinate)重疾险 ，对(duì)鼻咽癌、结直肠癌等额外给付，针对(duì)地(dì)域性多发(fā)疾病丰富产品责任，拓展可(kě)保人(rén)群。还有(yǒu)部分(fèn)重疾险或医疗险对(duì)患有(yǒu)高血压、乙肝、糖尿病等一(yī)种或多种的(de)亚健康人(rén)群实行“宽松承保”政策，只要(yào)符合健康告知要(yào)求或通过产品的(de)智能核保，就(jiù)能正常投保，享受正常的(de)保障待遇
。

限制条件仍较多

虽然在(zài)政策指导下，各方积极推动(dòng)带病人(rén)群保险产品创新，市面上(shàng)的(de)百万医疗险、“惠民保”等产品在(zài)“带病”人(rén)群保障上(shàng)有(yǒu)所突破，但大(dà)多仍有(yǒu)限制条件，导致出(chū)险后存在(zài)难以(yǐ)续保、可(kě)保不(bú)可(kě)赔 、赔付比例打折等情况，保障人(rén)群和(hé)水平依然不(bú)足 。

举例来说，百万医疗险是(shì)近年(nián)健康险发(fā)展的(de)重要(yào)方向，虽然覆盖了(le)部分(fèn)慢病人(rén)群 ，但数量十分(fèn)有(yǒu)限，且多为(wéi)一(yī)年(nián)期的(de)非保证续保产品，出(chū)险后难以(yǐ)续保，带病人(rén)群后续的(de)医疗费用无法得到(dào)补偿；“惠民保”采取政商合作(zuò)模式纳入了(le)带病人(rén)群保障，但赔付种类和(hé)赔付率仍然较低。通过“惠民保”数据来看，既往症人(rén)群占比为(wéi) 5%～20%，占比不(bú)高，业务体量有(yǒu)限 。此外，对(duì)于(yú)消费者来说
，核保放开的(de)慢性病范围与预期通常也(yě)不(bú)一(yī)致。

2022年(nián)保险公司个(gè)人(rén)短期健康险综合赔付率数据显示，137家保险公司个(gè)人(rén)短期健康险平均综合赔付率为(wéi)45.72%，绝大(dà)多数保险公司个(gè)人(rén)短期健康险综合赔付率低于(yú)50% 。仅38家高于(yú)50%，占比为(wéi)27.74%，9家公司个(gè)人(rén)短期健康险业务综合赔付率为(wéi)负数 。

对(duì)此 
，业内人(rén)士分(fèn)析指出(chū)，较低的(de)赔付率 ，意味着消费者得到(dào)的(de)赔付少 ，能在(zài)多大(dà)程度上(shàng)解决实际问题存疑 。同(tóng)时，也(yě)说明这(zhè)类产品定价(price)较高，不(bú)够实惠，消费者实际获益有(yǒu)限 。

麦肯锡发(fā)布的(de)《奋楫正当时：中(zhōng)国(guó)商业健康险的(de)挑战与破局(Bureau)》一(yī)文指出(chū)，从供需匹配来看，当前市场产品供给无法有(yǒu)效激发(fā)潜在(zài)需求 。目前  ，市面上(shàng)的(de)主(zhǔ)流产品大(dà)多仅允许无既往症、65岁以(yǐ)下的(de)健康群体参(Ginseng)保或首次投保 ，导致最需要(yào)得到(dào)医疗保障的(de)人(rén)群在(zài)商保产品选择上(shàng)十分(fèn)有(yǒu)限 ，产品主(zhǔ)要(yào)为(wéi)城市定制型(type)商业医疗保险
、团险性质的(de)企业补充医疗险和(hé)高端医疗险等。

事实上(shàng)，外界对(duì)带病人(rén)群保险产品存在(zài)质疑，包(Bag)括保障水平不(bú)高、疾病覆盖范围有(yǒu)限、可(kě)持续性差，以(yǐ)及产品有(yǒu)卖点但缺乏体验感等 。

分(fèn)析指出(chū)
，带病人(rén)群的(de)需求是(shì)巨大(dà)的(de) ，但带病人(rén)群保险产品在(zài)创新发(fā)展过程中(zhōng)却(but)是(shì)困难重重。

朱同(tóng)玉对(duì)记者分(fèn)析称，主(zhǔ)要(yào)有(yǒu)三个(gè)原因：一(yī)是(shì)带病人(rén)群保险产品设计给保险业的(de)传统运营逻辑带来挑战
 ，传统商业保险基于(yú)大(dà)数法则和(hé)射幸原则，虽然我(wǒ)国(guó)带病人(rén)群基数较大(dà) ，但并非所有(yǒu)的(de)既往症人(rén)群都能符合传统商业保险的(de)大(dà)数法则；二是(shì)数据缺失导致带病人(rén)群保险研发(fā)困难 ，当前商保与基本医保尚未充分(fèn)实现数据互通，商保仅掌握赔付支出(chū)的(de)相关数据，且因参(Ginseng)保人(rén)绝大(dà)多数为(wéi)健康人(rén)群
，导致其掌握的(de)患病人(rén)群医疗数据不(bú)足，单独开发(fā)带病人(rén)群保险产品难度较大(dà)；三是(shì)带病人(rén)群保险与医疗、医药的(de)链接不(bú)足，仅依靠保险行业以(yǐ)传统商业健康险的(de)模式，通过传统算法 、模型(type)和(hé)责任限制等方式来进行风控
，难以(yǐ)规避因过度诊疗、高额医药费用带来的(de)赔付风险
。

一(yī)家寿险公司产品部人(rén)士对(duì)记者表示，从商业保险经营的(de)角度来看
，带病人(rén)群保险产品的(de)早期建设成(chéng)本和(hé)后续服务成(chéng)本都很高 ，很多疾病病理生(shēng)理机制复杂，风险管控也(yě)存在(zài)困难和(hé)不(bú)确定性。为(wéi)了(le)平衡保险产品可(kě)及性和(hé)赔付风险 ，保证保险产品的(de)持续供应 ，保险公司会(huì)优先承保赔付风险低的(de)人(rén)群或者设置(Set)赔付门槛 ，避免产品“赔穿”。

产品创新须多方合作(zuò)

“（既往症患者）保险产品创新并非保险业单方面努力可(kě)以(yǐ)达成(chéng)的(de)，当前亟须政策的(de)进一(yī)步扶持
，也(yě)需第三方医疗保险服务公司 、医疗机构和(hé)医药企业合作(zuò)参(Ginseng)与 。”朱同(tóng)玉表示
。

朱同(tóng)玉进一(yī)步认为(wéi)，要(yào)实现数据共享，促进“医保—商保—医院—医药”多方协作(zuò) ，打通基本医保和(hé)商保数据，助力创新型(type)商保产品的(de)待遇设计
、费用精算和(hé)风险控制，推动(dòng)基本医保与商保的(de)保障衔接
。同(tóng)时
 ，发(fā)挥多方市场经营主(zhǔ)体的(de)协作(zuò)优势，鼓励商保公司与医疗机构、第三方医疗保险服务公司、医药企业合作(zuò)创新，持续推动(dòng)带病体保险产品的(de)研发(fā)创新 。

复旦大(dà)学风险管理与保险学系主(zhǔ)任许闲近日撰文表示，针对(duì)带病人(rén)群的(de)保险产品创新 ，可(kě)以(yǐ)在(zài)“惠民保”基础上(shàng) ，依托其服务生(shēng)态
、既往症患者的(de)理赔数据等 ，探索出(chū)一(yī)套行之有(yǒu)效的(de)保险方案。一(yī)是(shì)推动(dòng)“惠民保”产品升级，开发(fā)特定病种的(de)专(Specialize)病险，分(fèn)层(layer)次减轻既往症患者的(de)经济负担
。二是(shì)通过报销型(type)的(de)产品设计，了(le)解患者的(de)就(jiù)医用药需求，用科技、大(dà)数据的(de)手段来增加与患者之间的(de)互动(dòng)，更多地(dì)与患者产生(shēng)链接 ，为(wéi)患者提供更进一(yī)步的(de)健康管理指导和(hé)干预 。同(tóng)时
，帮助保险公司更好地(dì)了(le)解被保险人(rén)行为(wéi)，实现精细(thin)化定价(price)和(hé)风控方案的(de)优化，提高服务和(hé)理赔质量 。三是(shì)构建多主(zhǔ)体生(shēng)态链，呼吁广大(dà)医疗机构、医药公司
、地(dì)方医保、商保公司和(hé)TPA公司联手合作(zuò)，打通保险产品设计 、保险服务、看病就(jiù)医等多环节链条
。

此外 ，上(shàng)述业内人(rén)士亦表示
，保险公司在(zài)疾病知识(knowledge)图谱
、医疗服务网络、健康管理体系等方面可(kě)与医药行业展开深度合作(zuò)，比如靶向疗法推广、疗效险创新等。